Dr. Fernando Peliche
La paradoja de la medicina actual:
A pesar del extraordinario adelanto en los últimos 50 años en materia de medios diagnósticos y terapéuticos la medicina esta más cuestionada que nunca. Como se explica eso? Creo que deben considerarse varios puntos. Si bien gran parte de la literatura medica filosófica hoy se halla dominada por la bioética, hay grandes temas de discusión poco examinados. Welcome aboard Battlestar Socrática¹.
Vivimos un momento de intensa controversia sobre los principios epistemológicos (-las science wars-). La moda “posmoderna”, la deconstruccion, y toda la parafernalia conceptual implicada, lleva a poner en duda los elementos del racionalismo iluminista. Lo mismo sucede con el “programa fuerte” de la sociología de la ciencia a là Barnes, Bloor y la escuela de Edimburgo (“sociología de la ciencia”). Solo es cultura pop altisonante y hueca. Detrás de la supuesta pretensión progresista de esas posiciones solo queda en realidad un relativismo cognitivo que mina nuestra tradición racionalista moderna.
Hoy es más cierta que nunca la división entre las “dos culturas” de las que se quejaba Sir Charles Percy Snow hace medio siglo².
Todo esto ha sido suficientemente criticado y ridiculizado por A Sokal ³ 4..,como para abundar mas, pero, con respecto a la medicina debe recordarse que uno de los próceres del relativismo, T.Kuhn5,,resucitó el trabajo de L. Fleck donde se plantea que la sífilis es un acuerdo entre los médicos y no lo que sabemos que es.”Todos los hechos están construidos socialmente”.Esa es la idea en boga. No hay verdad como correspondencia con la realidad sino acuerdo entre los científicos que hacen prevalecer sus ideas de acuerdo a su poder de convicción “Give me a lab and I Will raise the World” (denme un laboratorio y construyo el mundo) escribió Bruno Latour 6.
O sea que, por ejemplo, el momento magnético del electrón,que hoy puede medirse con una precisión fantástica o la orbita de Neptuno, son construcciones sociales y no cosas que están ahí afuera y logramos medirlas. No se necesita ser un positivista a ultranza para pensar que están ahí, y, que mas allá de toda duda razonable, (para obviar el escepticismo radical de Hume), maravillosamente, ¡son comprensibles!
Esto nos lleva al punto siguiente: la enfermedad como “construcción social”.
Hoy se repite esa muletilla como gran revelación, cuando en realidad esconde un disparate, como todos los tópicos: Si se refiere a que la pobreza y la falta de recursos básicos enferma, es trivial. Si se toma al pie de la letra, es falsa. La enfermedad no es una metáfora, como dice Susan Sontag.6
La enfermedad es un proceso que le ocurre a un ser vivo, por razones diversas y su denominación es un objeto conceptual como el numero 2 o la función cuadrática.
Podríamos parafrasear a Borges 7: ¿Existe en el cielo el lupus? O lupus es solo un apodo que los hombres dan a ciertos hallazgos inmunologicos?
O si fuéramos empiristas nos preguntaríamos: ¿solo es unas sensaciones en nuestra mente?
Un examen más profundo lleva a concebir la enfermedad como una entidad abstracta, un objeto conceptual, y éstos, mas allá de las soluciones platónicas., nominalistas o empiristas mencionadas antes, pueden entenderse a través de un materialismo conceptualista y ficcionista como plantea M Bunge9. Y entonces “lupus” o “tuberculosis” tienen el mismo status que el número dos o la función lineal.
Y se termina el disparate planteado por B Latour de que la momia de Ramses II no tenia, como mostraban sus caries óseas, signos inconfundibles de TBC, porque está aún no había sido descubierta3
La falta de una cosmovisión científica en ciertos medios lleva a creer sin más que diversas novedades (o no tan novedades) físico matemáticas pueden servir para extrapolarlas a hechos biológicos sin relación con las mismas. Así se menciona alegremente la teoría del caos para aplicarla a la medicina (sin aclarar cómo), el teorema de Gödel para impresionar a analfabetos lógico matemáticos (intentando trasladar algo de los sistemas axiomáticos a los problemas fácticos, injustificadamente) o el principio de incertidumbre de Heisenberg (que no es una novedad, tiene casi 100 años) para cosas que tienen 24 órdenes de magnitud de diferencia. Alguien escribió que la Hipertensión conocida como síndrome del guardapolvo blanco podría tener que ver con ese tipo de incertidumbres, sin arredrarse por 24 ceros de diferencia.
Lacan escribió que la estructura de la neurosis es la del toroide (la estructura de un anillo sólido, como una cámara de neumático) e ignorantes en topología lo citan como sagrada escritura 2 Freud decía que todo encuentro al azar es una cita, lo cual revela ignorancia del azar (y de las citas).La probabilidad de encontrarse con alguien determinado es bajísima comparada con la probabilidad de encontrar un conocido sin especificar 8.
Una cosa es la metáfora y otra cuestión la conclusión inatingente, que sigue siendo una falacia no formal.
La medicina se ejerce en condiciones de incertidumbre pero mucho más “macroscópica”.Como en otras cosas (en economía Kahneman y Tverski ganaron el Nobel por precisar eso) nunca es posible disponer todos los datos pero se necesita tomar decisiones. Como se dijo siempre la medicina sigue siendo ciencia y arte. Y nadie le pide certidumbre a la ciencia ni evidencias al arte.
No se lo que soy pero sé de que huyo, decía Montaigne Nosotros deberíamos evitar decir-por ejemplo- que vamos a tener un enfoque holístico del paciente, cosa que también suena bien (“políticamente correcto!”) pero no tiene en cuenta que todo conocimiento humanamente posible es un recorte de la realidad, como enseña Rolando García10.
También podemos huir de darle un aire romántico a la locura al estilo Foucault y seguidores, cosa que no es más que otra cosa disparatada. La locura es una trágica enfermedad y no una toma de posición ante el Mundo. (en el S XIX se hacia lo mismo con la tuberculosis como lo atestigua una enorme literatura acerca de Chopin, Byron y otros) Entonces la tuberculosis era la enfermedad de moda de celebridades y nuevos ricos.
Ahora la locura es expresión de oposición al establishment.
Cuando una enfermedad tiene aristas no aclaradas (antes la TBC, luego el cáncer, ahora el SIDA) tiende a hundirse en significados adscriptos arbitrariamente, que solo sirven para complicar su manejo eficaz (S Sontag ,Ob. cit) Por eso el médico debe seguir necesitando coraje y templanza para decidir sin tener todos los datos que quisiera, por mas que los métodos de hoy ofrezcan mil oportunidades más que antes.
El médico del mañana va a seguir necesitando las virtudes cardinales o si lo queremos decir más moderno, las “guts” (agallas) que decía Hemingway: grace under pressure. (Elegancia bajo presión)
Y el ocaso de la semiologia planteado por Agrest 11no ayuda para ello. Y menos la falta de fingerspitzengefühl (sensibilidad en la punta de los dedos) como cuenta Cereijido 12 que gustaba decir Houssay.
El ocaso de la semiologia produce cosas como ciertas conclusiones del SOLVD: descubrir que el tercer ruido o la ingurgitación yugular tienen un pronostico funesto, como ya sabían Gallavardin o Potain.
El abandono de lo clásico nos expone a volver a inventar la rueda.
En ciertos medios se propugna una visión de la ciencia médica que no sea lineal, newtoniana, ilustrada. Es parte del ataque relativista cognitivo a la moda posmoderna.
También es algo trivial o falso según como lo tomemos. Si lo que se quiere decir que un buen medico debe tener cultura humanística, eso ya lo sabía Sydenham, que recomendó a un alumno leer el Quijote para mejorar su medicina.
Uno puede aprender mas a meditar sobre ética leyendo Antigona que con un tratado de la especialidad, pero eso no es una novedad. Por algo es un clásico.
En el supuesto que alguien sepa que es ser newtoniano en esta época de supercuerdas y twistors y bosones de Higgs, la critica siempre apunta desde ese relativismo antiilustrado típico de todas esas corrientes de pensamiento.
Necesitamos formar a los futuros médicos en una cosmovisión científica y para eso se necesita evitar el analfabetismo científico y matematico. No se trata de dominar complicadas formulaciones matemáticas, sino de algo fundamental: que la educación enseñe a pensar.
Hernán Doval escribió en la Rev.Arg: de Cardiología algo que resume esa idea:”no esta mal que el investigador sea una persona científicamente culta”13
Pensar, hoy día, parece más significar qué estudio pedir que como analizar los problemas. Y eso es una catástrofe costosa, ineficiente, e intelectualmente negativa.
El error medico (last but no least): no es menor en cuanto al cuestionamiento de la medicina el creciente reconocimiento de la frecuencia del mismo.
Desde la publicación seminal del IOM 14 se ha publicado gran cantidad de trabajos al respecto. No cabe duda de que el cambiar la actitud tradicional de ocultamiento por una reflexión seria sobre los motivos y mecanismos individuales y sistémicos del error harán disminuir los mismos y crearan una actitud más comprensiva de pacientes y médicos.
Como en el caso de tantos problemas científicos, la solución puede provenir no de encontrar nuevos hechos sino nuevas formas de ver los mismos. (Mamede et al 15)
Hoy, cuando todo lo sólido se disuelve en el aire, la medicina debe seguir basándose en la ciencia básica, el arte clínico y la ética. Aun vale el vir bonum medendo peritus (buen hombre experto en el arte de curar) de los antiguos. Y medendo peritus hoy debe significar cosas distintas que antes, pero no renunciar a lo básico de la medicina: el arte y ciencia de curar, promocionar la salud, prevenir, diagnosticar, tratar, paliar, educar e investigar…
Y no renunciar a la alegría de pensar, (como decía Einstein), que nos satisface intelectualmente como recalcaba Agrest.
No se puede analizar como será exactamente como deberá ser el medico del futuro. Es difícil analizar cuando uno esta inmerso en la historia, como en Rojo y Negro de Stendahl, pero podemos suponer que hay cosas que deben modificarse. No podemos seguir buscando a la última persona sana, como dijo Semeniuk.16 No debemos seguir haciendo que los gastos en medicina se multipliquen dia a dia. No debemos seguir confundiendo prevención con diagnostico precoz. No debemos seguir personalizando el azar. Decirle a un paciente: Ud tiene tantas probabilidades de tal cosa es algo que no tiene sentido. H Reichenbach lo escribió hace 70 años. 17 No deberíamos seguir haciendo mamografías y PSA a todo el mundo, coronariografias a todos los dolores, resonancias a todas las cefaleas, etc etc. Cada vez se habla más de medicina basada en la evidencia y cada vez se hace más medicina basada en Google.
Por supuesto que el medico del futuro tiene que ser distinto. Pero eso no tiene que ver con esas críticas anticientíficas y antimodernas 18 Al contrario, necesitamos más ciencia y más cultura para entender un mundo cada vez más complejo
Si no, sucederá lo de la copla anónima española que citaba A Lanari:
“y vinieron los sarracenos
Y nos molieron a palos
Que Dios ayuda a los malos
Cuando son más que los buenos.
1.-Tauber AI .Persp Biol Med.51:318:2008. (Alusión a la serie de TV Battlestar Galactica)
2.-Snow,CP. Las dos culturas.Conferencia Rede.Nueva Vision.Buenos Aires 2000.
3.-Sokal, A Bricmont, J. Imposturas intelectuales.Paidos.Buenos Aires 1999
4.-Sokal, A Mas allá de las imposturas intelectuales.Paidos Barcelona.2009
5.-Kuhn, T. S. The structure of scientific revolutions. U of Chicago Press 1970.
6.-Latour, B En Science Observed.Compil Knorr-Cetina K, Mulkay, M. Londres.Sage Publ 1983
6.-Sontag, S. La enfermedad y sus metáforas.Aguilar.Altea Buenos aires 2003
7.-Borges, JL. La cifra (correr o ser) Emece Buenos Aires 1981
8.- Paulos J A El hombre anumerico.Tusquets.Barcelona.1989
9.-Bunge, M Epistemología.Ariel.Barcelona.1985
10.-García, R El Conocimiento en construccion.GEDISA Barcelona.2000
11.-Agrest, A El Ocaso de la semiologia Medicina (Buenos Aires) 2008:68.175
12Cereijido, M La nuca de Houssay.FCE Buenos aires 1990
13: Doval H Revista Argentina de cardiología Vol 74 N 6,2006
14.-IOM To err is Human. Nat Acad Press. WashingtonDC 1999.
15:-Mamede S, Schmidt H, Rikers R. J Evaluation in Clinical Practice 13:2007.138
16 Semeniuk, G. La ultima persona sana. Medicina (Buenos Aires) 2008 68:258
17.-Reichenbach, H. La filosofía Científica VV ED 1938
18.- Luz M Natural, Racional, Social. Lugar ED Buenos Aires1997
FERNANDO JULIO PELICHE, MTSAC
DOCENCIA, HOSPITAL DE RIO GALLEGOS
Revista Argentina de Cardiologia 