Por el Dr. Jorge Thierer
Cómo se vincula la ingesta de sodio y potasio con la evolución: estudio PURE
O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014;371:612-23.
Si bien es claro que la ingesta de sodio se asocia en forma positiva con los valores de tensión arterial (TA) en estudios poblacionales, y que en las sociedades con menor consumo las cifras de TA son menores, no lo es tanto que ello se asocie en forma inequívoca y lineal con la incidencia de muerte y eventos cardiovasculares. Incluso se ha publicado evidencia acerca de peor evolución en poblaciones con ingesta diaria de sodio < 3 g respecto de aquellas con consumo promedio de entre 3 y 6 g diarios.
El estudio epidemiológico de cohorte PURE incluyó 156.424 personas de 35 a 70 años residentes en 628 comunidades urbanas y rurales de 17 países (entre ellos la Argentina). En el subestudio que presentamos se incorporaron 101.945 participantes en los que se obtuvo en ayunas una muestra de orina en la mañana. Se empleó la fórmula de Kawasaki para estimar la excreción en 24 horas de sodio y potasio, y esa estimación se consideró un subrogante de la ingesta diaria de ambos. Se exploró la asociación de los citados con la incidencia de muerte y eventos cardiovasculares. Se realizó ajuste por edad, sexo, nivel educacional, origen asiático o no, tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes, índice de masa corporal, historia de eventos cardiovasculares y, en forma adicional, relación LDL/HDL, lo anterior más consumo calórico y de frutas y verduras, las variables de los dos modelos anteriores más la historia de hipertensión, tratamiento antihipertensivo y la TA sistólica.
El seguimiento medio fue de 3,7 años, la excreción diaria media de sodio fue de 4,93 g y la de potasio de 2,2 g. Respecto del sodio, en comparación con la categoría de referencia (excreción diaria de 4-5,99 g), una excreción estimada ≥ 7 g se asoció con más muerte y eventos cardiovasculares (OR 1,15, IC 95% 1,02-1,30), muerte de cualquier causa (OR 1,25, IC 95% 1,07-1,48), muerte cardiovascular (OR 1,54, IC 95% 1,21-1,95) y accidente cerebrovascular grave (OR 1,29, IC 95% 1,02-1,63). Hubo interacción con la presencia de hipertensión arterial: la excreción alta de sodio tuvo valor pronóstico en los pacientes hipertensos y no en los que no lo eran. Tras el ajuste por hipertensión arterial, solo mantuvo significación estadística la asociación con muerte de cualquier causa. También una excreción estimada < 3 g se asoció con exceso de riesgo de muerte y eventos cardiovasculares (OR 1,27, IC 95% 1,12-1,44), muerte de cualquier causa (OR 1,38, IC 95% 1,15-1,66), muerte cardiovascular (OR 1,77, IC 95% 1,36-2,31) y accidente cerebrovascular grave (OR 1,37, IC 95% 1,07-1,76). En este caso, tras ajustar por las cifras de TA todas las asociaciones mantuvieron significación estadística. Para evitar el riesgo de causalidad inversa se llevaron a cabo análisis adicionales en los que se excluyeron los pacientes con historia de eventos cardiovasculares, con cáncer o eventos en los primeros 2 años del seguimiento, sin cambio en las tendencias citadas.
Respecto de la categoría de referencia para la excreción de potasio (< 1,5 g diarios), cifras progresivamente mayores se asociaron con disminución significativa de la incidencia de eventos, sobre todo por reducción del riesgo de muerte.
Los datos de este gran estudio de cohorte contribuyen a explicar la asociación entre consumo de sodio y potasio y pronóstico. La relación de consumo alto de sodio con los eventos aparece mediada por la elevación de la TA. La asociación de consumo bajo con mala evolución, independiente de la TA, implica otros fenómenos (¿activación simpática y del sistema renina-angiotensina?). Resulta claro que asociación lineal de consumo de sodio con la TA no implica a su vez asociación lineal con los eventos: la curva en J ilustra acerca de los múltiples involucrados, y cómo la fisiopatología rara vez recorre caminos predecibles. La mejora pronóstica con incremento del consumo de potasio parece vincularse con sus efectos sobre la TA o reflejar hábitos más saludables. De cualquier manera, debe entenderse que estos datos no son definitivos: surgen de un estudio observacional, en el que el consumo de sodio no se adjudica en forma aleatoria, y por lo tanto se están comparando poblaciones con diferente consumo basal, que más allá de los ajustes realizados pueden reflejar en realidad diferencias no consideradas, verdaderas responsables de lo hallado. Habrá que esperar estudios aleatorizados para llegar a la certeza.
Revista Argentina de Cardiologia 